徐晓炜医生的科普号

医源性肛管狭窄是肛门手术后引起的肛管狭窄，亦是肛管手术后比较常见的并发症，随着肛门疾病患者的增加，肛门手术的数量逐渐上升，尤其痔疮患者的手术的增加，不规范的手术治疗，都会造成此并发症，增加患者痛苦。我科自2016年起，收治医源性肛管狭窄患者50例，采用三等分挂线治疗，取得满意疗效，大大解除患者痛苦，总结如下：1.资料和方法1.1临床资料 2016年1月至2017年9月，我科收治因痔疮，肛裂等肛门手术造成的肛门狭窄患者50例，病史，症状，体征均符合相关诊断标准。患者均有痔疮等手术病史，术后一月至半年来诊，患者精神紧张，对排便有恐惧感，排便困难，大便时肛门疼痛明显，大便稀可排出，便干时排出困难明显，疼痛加重，大便变细，排便如挤残留牙膏状，肛门梗阻感，有时需灌肠辅助排便。肛门检查见肛门疤痕形成，或伴有未愈合的切口，肛门紧缩，肛门指诊纳入困难或仅容一食指通过，患者疼痛明显，可触及肛管张力增加，肛管呈环状狭窄，肛门括约肌无弹性，经结肠镜检查排除恶性病变。将50例患者随机分为观察组和对照组，观察组25例，男15例，女10例，年龄18-68岁，手术后1月-半年；对照组25例，男18例，女7例，年龄20-67岁，手术后1月-半年。1.2治疗方法1.2.1对照组 在肛门后正中位行肛门外括约肌及疤痕切断术 患者取胸膝位，常规消毒铺巾，行肛周浸润麻醉，在肛门后正中距肛缘1.5cm处行放射状切口，长约0.5cm,深达皮下，持血管钳入切口内挑出部分括约肌肌束连同狭窄疤痕切断，修剪切口呈V型，断端结扎彻底止血后肛管内置引流管，加压包扎。1.2.2观察组 行肛门三等分挂线术 患者取胸膝位，常规消毒铺巾，行肛周浸润麻醉，以肛门为圆，在12点，4点，8点处三等分肛门为点，分别挂线；先于12点处肛门狭窄疤痕外缘行0.5cm切口，弯血管钳由此口垂直狭窄环于基底部穿过，在狭窄环上缘粘膜穿出，钳夹拉回皮筋，提起皮筋两端，紧贴狭窄环扎紧皮筋，同法处理4点，8点位，术毕，肛管内置引流管，加压包扎。两组患者术后均给予半流质饮食，静脉滴注抗生素7d,第二天常规换药，荆芥熏洗剂坐浴，肛泰栓纳肛。1.3疗效判定标准：治愈 患者排便通畅，不受大便性质影响，肛门无梗阻感，肛门切口愈合，肛指食指进入通畅，括约肌无痉挛。好转 患者排便尚通畅，大便干时有梗阻感，但是能顺利排出，切口愈合，肛指能顺利进入。无效 与治疗前相比无明显变化。2结果治疗后临床疗效观察及随访3个月，除1例患者外，患者各项症状，体征均明显得到改善，患者都能通畅排便，肛门无梗阻感，两组治愈情况见下表：表1两组患者术后疗效对比 组别 例数 治愈 好转 无效 治愈率观察组 25 25 0 0 100%对照组 25 21 3 1 84%观察组治愈率，好转及无效方面都,明显高于对照组。3讨论医源性肛管狭窄常因痔的治疗引起，痔的治疗方法繁多，若医生缺乏专业理论知识和临床实践经验，不注意无菌操作，治疗方法不当，就容易造成此并发症。临床常见于痔手术前扩肛不充分，术中切除过多皮肤，创面过大，不保留皮桥，缺少对肛管皮肤的相应保护，以及术中未及时松解括约肌；或内痔注射不当，注射消毒不严格，药物浓度过高，或用药剂量过大，注射部位在齿线以下或深入肌层，均可导致感染引起狭窄（1）。此外PPH的应用增加，术中不规范应用，荷包缝合位置过低，缝合组织过多，术后未及时扩肛，亦可引起此并发症的发生。通过临床治疗观察发现，三等分挂线疗法治疗医源性肛管狭窄，操作简单，安全有效，既避免了疤痕组织脆，易出血的特点，又可以最大限度的松解疤痕组织，缩小切口。通过勒割肛管狭窄疤痕环，充分缓解肛管紧张度，松解肛门括约肌，增加肛门括约肌弹性，降低排便时直肠内的压力，恢复肛管的顺应性，从而恢复正常排便，消除了肛门括约肌的痉挛，有效促进肛门切口的愈合，避免因过度切断括约肌带来肛门失禁的危险。手术创伤小，术后出血少，患者痛苦低，住院时间短，大大减少了患者的心理负担和经济负担，适合临床操作。1黄乃健.中国肛肠病学.济南.山东科学技术出版社.1996.825.

直肠粘膜内脱垂是在排便过程中近侧直肠粘膜及粘膜下层折入远侧肠腔或肛管内，不超出肛门外缘，并在粪便排出后持续存在，同时伴有排便障碍，以女性居多，是出口梗阻性便秘的一种常见临床类型，治疗方法多，但是效果差异大，并发症多。对于此类患者，我们采取非手术疗法治疗6个月，无明显缓解的患者，采取手术治疗，为了寻求一种痛苦小，疗效明确的方法，我们采用直肠粘膜横向缝合联合消庤灵注射，取得满意的疗效。1资料与方法1.1临床资料2011年-2014年我们收治直肠粘膜内脱垂患者62例，均符合直肠粘膜内脱垂的诊断标准，其中男性2例，女性60例，年龄32-65岁，平均48.5岁，便秘史1.5-12年，所有患者肛门指诊可扪及直肠内粘膜堆积饱满感，无占位表现，排粪造影示套叠深度》16mm,IRIII.III度。将62例患者随机分成治疗组及对照组各31例，治疗组行直肠粘膜横向缝合联合消庤灵注射，对照组单纯行PPH，两组患者的平均年龄，便秘病史和排粪造影差异均无统计学意义(P>0.05),见下表：1.2治疗方法（1）对照组患者取胸膝位，常规消毒铺巾，硬腰联合麻醉，肛门指诊了解直肠无占位病变后，缓慢扩肛至容纳4指，持续5min,再次消毒肛管直肠，在齿线上约87.5px处，用3-0微乔线在3点和9点处进针，在黏膜下层做双荷包缝合，两荷包间隔0.5-25px左右，3,9点牵出引线，将抵钉座置于荷包缝线之上，，收紧荷包线并打结，用带线器将荷包线尾端从吻合器侧孔中拉出，止血钳夹持荷包线断端，保持一定张力，确认切除黏膜已经进入吻合器套管端，然后击发吻合器，保持闭合状态30s以上。将吻合器放松后退出，检查切除黏膜的完整性，，吻合口是否有活动出血，，如有出血，可用吸收缝合线行8字缝合。彻底止血后，肛管置入引流管，加压包扎。（2）治疗组术前半小时灌肠，清洁肠道。患者采取胸膝位，常规消毒铺巾，行肛周局部麻醉，松弛肛门括约肌，常规扩肛四指保持5min，连接冷光源的长肛门镜进入肛管至直肠上端，达直乙交界处，再次消毒直肠腔，可见直肠粘膜至上到下有数个半环状皱襞隆起，以直肠前壁黏膜隆起为著，在最里端第一个半环状皱襞隆起出中间用组织钳拎起，持针器钳夹穿引10号慕丝线直圆针贴直肠基底部垂直穿过皱襞，然后长持针器在皱襞上缘夹持直圆针沿直肠腔穿出，倒向顺肠腔拉出，牵拉10号线的两端打结，推线器内推打结部至黏膜处打紧，反复结扎。然后由此结两侧间隔12.5px出依次缝合结扎，每个半环状黏膜缝合3-4针。依次退肛门镜，在下一皱襞同样方法缝合，一直到齿线上100px为止，在直肠下段前壁处行倒三角三点缝合，以加强直肠前壁薄弱处。全部缝合约20针左右。缝合完毕后，再次消毒直肠腔，在缝合的基底部及缝合钱之间黏膜处，依次以1:1的消庤灵注射液均匀注射，约注射消庤灵20ml，注射完毕后，肛门镜来回按摩直肠粘膜，以利消庤灵均匀吸收。术毕，检查肠腔有无出血，无出血后，肛管内置引流管，填塞包扎。两组患者术后给予半流质饮食，静脉滴注抗生素及止血药7d，第二天常规换药，便后用自制荆芥洗剂坐浴清洗肛门，塞纳肛泰栓。1.3观察和评价指标观察和记录患者手术情况（手术时间，术中出血量，术后疼痛情况，住院时间）。随访记录患者术后第1次，1周，1月，3个月排便情况，观察并发症情况。1.4疗效判定标准治愈：直肠粘膜恢复正常，排便通畅，便时无梗阻感，便后无下坠，指诊直肠粘膜无堆积，肠腔内空旷。好转：大便尚通畅，便后偶有不尽感，便后偶有下坠不适，指诊直肠粘膜部分堆积。无效：与治疗前无明显变化。1.5评价方法治疗后患者从第一次排便（一般术后1d）开始评价记录，主要记录排便是否通畅，便时有无梗阻感，便后肛周有无下坠感，肛指直肠内有无粘膜堆积饱满感，然后根据临床表现及检查结果评价治疗效果，并记录内容。术后第一天开始记录排便情况，第1月，第3个月，第6个月，1年各随访1次，采取电话访问及门诊复查相结合的方法，内容包括排便情况，指诊情况，排便时间长短，有无并发症等。2结果2.1两组患者手术情况比较治疗组术中出血，术后疼痛，及住院时间，术后并发症均优于对照组，差异有统计学意义2.2两组患者近远期疗效比较通过住院期间及出院后电话随访获得，患者在不同时间排便情况，灵族患者术后第一次，术后1周，及术后1个月排便情况差异无统计学意义（P>0.05），两组患者术后3月排便情况差异有统计学意义2.3术后并发症，对照组有2例患者24小时内出血，及时给予处置后后止血，有5例患者术后肛周下坠感明显，术后3月复查有3例患者直肠粘膜脱垂复发，排便困难无缓解，5例患者有肛管狭窄情况，治疗组无明显并发症患者，其余患者无明显疼痛，尿潴留等并发症，。3讨论直肠粘膜内脱垂多由老人脏器衰退，妇女生育过多，肾虚失摄，中气下陷导致大肠虚脱，堆积于肛门上，大便排出困难，说明了中气亏虚在直肠粘膜内脱垂的发病中起着极其重要的作用，因此《内径》“虚则补之”，“涩可固脱”等为治则。消庤灵的成分主要为明矾，五倍子，具有较强的收敛，止血，凝固蛋白，抑菌作用，注射入直肠粘膜下层可产生无菌性炎症，引起局部组织纤维化，使松弛的直肠粘膜与肌层粘连固定，不再下移，达到注射固脱的目的。消庤灵的作用发挥有一定的时间，所以在松弛的直肠粘膜处顺黏膜横向缝合固定，起到建筑中的钢材骨架作用，注入消庤灵，起到混凝土的作用，二者相加，完全起到固定直肠粘膜，使黏膜不再松弛下移，更加牢靠。消庤灵的注射重点是要无菌操作，消毒要严格，直视下注射，注射要在最里端依次注射，分别注射结扎线的基底部和相邻结扎线之间的黏膜，每个点注射0.5ml左右，以黏膜隆起出现红色条纹为宜，注射要你均匀，注射不要过浅，过深，不要注射到直肠肌层，不可穿破肠腔，一般共注射20ml左右。本方法具有安全，操作简单，疗效明确，无明显并发症，成本低廉的优点，相对于基层医院，患者经济能力有限，这样既降低了患者的治疗成本，又明确了治疗效果，术前术后无需禁食，手术第二天即可排便，局麻下即可完成，还可以避免PPH术后引起的肛管狭窄，据术者经验，术中麻醉药充分，肛门括约肌要完全放松，正确选择横向缝合的部位，一般在直乙交界处第一个半环皱襞开始，每个皱襞缝合3-4针，避免在同一平面上环状缝合。缝合至齿线上3cm即可。

夏季到来，天气炎热干燥，再加上饮食不规律、休息时间不足、疲劳过度等因素，很容易饮食损伤脾胃，湿热内生，不能及时排出，湿热下注淤积瘀血在肛门处引发痔疮、便秘等，尤其血栓外痔，肛周脓肿等夏季常见的肛肠疾病。 夏季天气变化无常，时而燥热，时而阴雨，昼夜温差大，人体难以适应，体内很容易缺水，不少人出现口干舌燥、小便短少或便秘等症状。特别是大肠，它一旦“缺水”，大便就容易硬结，导致便秘，而长时间的便秘，易诱发痔疮或其他肛肠疾病。此外，到了夏季，一些市民经常喜欢晚上几个朋友一起到夜市上吃烧烤，多伴辛辣之品，再斟几杯小酒，边吃边喝，开怀畅饮，然而在觥筹交错间，不知不觉肛肠病却找上了门。 养成好习惯是远离肛肠疾病的关键，平时要注意饮食调理，尽量少吃辛辣刺激的食物，戒烟、不要过量饮酒，不要暴饮暴食，饮食清淡，尽量多吃纤维含量高的蔬果；注意休息，尽量不要熬夜；多喝水，养成良好的排便习惯；适当户外运动，避免久坐久立，动静结合、劳逸结合等，避免久蹲厕所，如厕时不要玩手机，看书等不良习惯。若出现便秘、便血、肛门疼痛，肛门肿物脱出等症状，要及时来医院进行检查诊治。

大肠水疗是当今流行的排毒，改善便秘，纠正腹泻，调节肠道菌群失调，预防预防肠癌的方法，通过洗肠机用水彻底清洗全部结肠，排出毒素，刺激大肠粘液分泌功能，促进大肠蠕动，改善便秘的功效，它是通过过滤的纯净水来改善，不是药物，没有依赖性。对患有结肠炎的患者，可以自行调配药物，自动注入直肠，使药物直达病变部位，并在肠道形成保护膜，使肠道的炎症，水肿，溃疡愈合来达到治疗的效果。 大肠水疗的操作简单，治疗过程中没有痛苦，轻松完成，灌入肠道的水都是恒温的，经过多重净化消毒，水质安全，而且是每人一个灌入管，避免了交叉传染，水疗的空间是隐蔽的，所以患者不必恐惧，可能会有腹胀不适，水排除后自然消失，快速达到清理宿便，治疗病灶的目的。

夏季的到来，天气炎热，人们的食欲旺盛，胃口大开，冰冷的实物摄入增加，肛周脓肿的发病率逐步上升。肛周脓肿是肛肠科的常见病，好多患者对此的了解不是很多，脓肿初期，多表现为肛门肿痛，肛周下坠不是，往往重视程

临床上，痔疮的患者较多，同为痔疮，但是痔疮有很多种，没有完全相同的痔疮，所以治疗的方式不一样。比如早期的内痔，只表现为大便带血，无疼痛，无肿物脱出，口服止血药物外加局部涂药膏，肛内赛栓剂即可，出血较多，痔核较大甚至脱出者，要手术治疗。手术的方式有很多种，决定采用哪种手术的方式，要根据病情的发展来决定，最常用的外剥内扎，不能千篇一律的采用，合理的手术方式，可以给患者减轻病痛，缩短愈合时间，节省治疗费用，充分合理的利用医疗资源。对于血栓外痔，采用单纯剥离最好，即可解除病痛，又可以缩短愈合时间，大大降低疼痛的发生，剥离时尽量保留正常皮肤，不要产生皮肤的缺损，创面完整。普通的混合痔，外剥内扎，内外互补，手术前要扩肛，预防术后肛门狭窄，外痔的剥离，创面宜小，尽量多剥离皮下组织，预防术后水肿剥离至齿线即可，内痔部分结扎，内痔部分的结扎，不宜扎的过多，预防肛门狭窄及术后张力过大，避免术后大便时结扎线过早脱落。内痔部分大的，可以平行分开或上下分开结扎；相邻痔核之间要保留正常的皮肤是预防肛门狭窄的关键；外痔部分剥离不彻底以及不保留皮桥着，容易术后水肿，术后疼痛的症状明显；外痔过大者，剥离的创面可以再远端缝合2-3针。对于单纯的混合痔，内痔脱出嵌顿，外痔形成血栓者，应先将外痔的血栓剥离干净，切口吻合，内痔部分结扎，可以使外缘松弛的皮肤上提伤口缩小。对于环状内痔脱出者，可以考虑PPH的治疗。单纯混合痔，内痔部分过长的患者，可以先在内痔的上端做悬吊，外部的组织上提，手术的创面就可以大大缩小。总之痔疮的手术方式，要根据患者的病情来做灵活的选择，采用不同的手术方式，就可以取得相同的治疗效果，归根结底，最大限度的解除患者的病痛，降低疼痛，缩短愈合的时间，降低并发症是我们肛肠科医生一生的追求。

痔疮术后水肿是指肛管和肛缘皮肤因局部血液和淋巴循环障碍，血管渗透压增加，水分在组织间隙中游留过多而引起水肿、充血、血栓形成，隆起、肿胀或疼痛等一系列的症状而言。加之术后局部的炎症反应则又可形成肛缘炎性水肿。1．原因1．1在局部麻醉中，局麻药物注射过浅，又过分集中，注射不均匀，使麻药潴留于皮下组织间隙而发生人为水肿。1.2肛门直肠手术后，肛管肛缘受敷料压迫或肛门括约肌痉挛，或缝扎过多的血管、使创面完全封闭，导致血管，淋巴管而阻滞血液、淋巴液的回流，而致肛门皮下液体渗出发生水肿。1．3混合痔手术时，如仅对内痔部发处理，而外痔未做处理或处理过少，皮下静脉丛未剥离，或环状内痔结扎术后末作切口减压，而造成肛门直肠的血液循环障碍，出现水肿。1．4肛门肛管手术，切除组织过多，缝合张力过大，造成血液淋巴回流受阻，而引起水肿。1．5术后大小便不畅，若蹲厕过久，或痔核脱出嵌顿，而致血液回流障碍而发生瘀血性水肿。1．6术后伤面继发感染，渗出液增加而致组织水肿。1．7大便干结，粪便阻塞于直肠壶腹内，压迫血管阻碍血液回流，而发生瘀血性水肿。1.8有部分皮肤松弛的女性，术中切除完整，皮桥保留良好，静脉丛剥离彻底，术后第二天未见有术中，但是蹲厕时间过长，可以出现水肿。1.9术后坐浴时间过长，长期下蹲，坐浴液温度过高，导致创面渗血或血栓形成水肿。1.10女性月经前盆腔充血，术后容易形成水肿2．预防2．1注射局部麻醉药时，在肛缘外1cm处进针，不得过浅及药物过于集中，应呈扇状均匀地注入肌层组织。2．2要正确处理混合痔的外痔部分，切口呈放射状，皮瓣要对合整齐，外痔隆起的皮肤切除要彻底，外痔静脉丛要进行完整剥离，使创面引流通畅。术中手法要轻柔，不要粗暴破坏正常组织。内痔结扎的位置不要低于齿线，避免结扎皮肤。2．3术后经注射或结扎的内痔一旦脱出，要及时结扎切除，防止嵌顿发生水肿。2．4肛瘘与内痔并存时，应先处理内痔，或与内痔同期手术。否则，先切除肛瘘，肛门松弛，内痔容易脱出，不易复位还纳，以致发生水肿。2．5大小便困难者，应及时做好润肠、软化大便和通利小便等处理，防止便秘或弛缓性结肠通便障碍，避免粪石形成，否则蹲厕过久，排便怒挣可发生水肿。2．6肛门直肠术后，一般情况下，病人尿意频繁，肛内下坠，欲排大便，这多属刺激后的正常反应，应因病人适当控制。术前做好患者的思想准备。2.7术后坐浴液要温度适中，不要温度过高，接近体温为宜，尽量侧位温敷，不可久蹲。2.8女性避开月经前，月经过后手术。3．处理3．1局部可用硫酸镁30~60g，加开水200~500m1溶化后，湿敷患处，每日2~3次，每次10分钟。或浓盐水湿敷3．2若属于敷料压迫过紧，影响局部血液、淋巴循环而致淤血性水肿，可适当松动敷料，减轻局部压力，促进血液、淋巴的回流。3．3局部可用硝矾洗剂，熏洗患处每日1~2次，每次10~20分钟。3．4患处外敷京万红软膏、马应龙痔疮育等。3．5伴有血栓形成时，应及时切开，摘除血栓，促进愈合3.6大便干结者，外用开塞露或温盐水灌肠3.7感染引起的炎性水肿，应消炎止痛，适当选用抗生素，若有脓肿形成者，应及时切开排脓，防止感染扩散。3.8积极换药，及时清理创面的分泌物。本文系徐晓炜医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

在临床的诊疗过程中，常常碰到一些无痛性肛周下坠的患者，尤其女性居多，大都在40岁以上她们以肛周下坠，大便次数增大，排便不畅感，便后不尽为主要感觉，一般大便不干，或伴有便时出血这些情况常见于以下疾病： 1肛门常见病：内痔脱出，肛门脓肿遗留的硬结，直肠脱垂等 2肛门炎症性疾病：肛窦炎，肛管炎，肛周皮肤的炎症。肛窦炎一般伴有肛门内的刺痛，灼热感，肛门有分泌物。 3出口梗阻性便秘，是最常见的疾病，包括直肠粘膜内脱垂，直肠前突，会阴下降，耻骨直肠肌痉挛等，主要表现为排便困难，大便不畅，便后不尽感，肛周下坠，小腹隐痛不适等，一般大便不干，排便无出血，便时肛门无疼痛。 4结，直肠炎，也比较常见，表现为大便次数增多，肛周下坠，便后不尽感。但是大都伴有便时带血，血的颜色可为鲜红或暗红，或有下腹坠痛，一般通过结肠镜可以鉴别。 5直肠，肛门肿瘤，一般表现为排便习惯改变，便次增多，里急后重，排便不能控制，伴有出血，肛周下坠，疼痛，大便伴有胶冻或血性物。 6肛门直肠异物。一般肛门指诊可以发现，常见的有鸡骨头，海鲜皮，牙签等 7其他疾病：妇产科的一些疾病和前列腺肥大等。 出现以上情况不必要惊慌，要及时到正规医院肛肠科检查，一般通过肛门指诊，肛门镜，直肠镜，排粪造影等检查都可以明确诊断，在未明确诊断前，请不要乱服药，以免延误病情。诊断明确后，才可以进行系统治疗。

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